« Non au démantèlement à bas bruit de l’aide médicale de l’Etat »

Tribune parue dans Le Monde le 11 mai 2024

Jusqu’ici, grâce à la mobilisation de la société civile et des soignants, l’aide médicale de l’Etat (AME) a échappé à sa transformation en aide médicale d’urgence (AMU), qui revenait de fait à la suppression du dispositif. Mais fin janvier, Gabriel Attal a annoncé lors de son discours de politique générale une réforme du dispositif avant l’été, par voie réglementaire.

Nous y sommes. Dans les semaines à venir, les arbitrages ministériels devraient être rendus et le décret publié. Derrière les éléments de langage feutrés du gouvernement, employés notamment par le ministre délégué chargé de la santé et de la prévention, Frédéric Valletoux, concernant un simple « ajustement du fonctionnement de l’AME » (France Info le 8 avril), se cachent d’inquiétantes pistes de restrictions.

Nos organisations lancent l’alerte contre tout ce qui pourrait s’apparenter à un démantèlement à bas bruit du dispositif. Au vu des conséquences sur l’accès aux soins des plus vulnérables et la santé publique, nous appelons à l’abandon du projet.

L’AME permet l’accès à la prévention et aux soins pour les personnes étrangères en situation administrative irrégulière, une population particulièrement fragile sur le plan sanitaire et social. Les pistes de restrictions envisagées à ce stade par le gouvernement compromettraient considérablement l’accès et la portée de ce dispositif.

Des conditions déjà restrictives

Le conditionnement de l’accès au dispositif aux ressources du conjoint, à rebours de la réforme de l’allocation adulte handicapé (AAH) entrée en vigueur en octobre 2023, modifierait drastiquement le calcul des ressources.

De plus, la limitation des pièces justificatives d’identité aux seuls documents avec photo, et à l’exclusion des attestations associatives, serait aussi un obstacle administratif insurmontable pour de nombreuses personnes. Beaucoup ont dû quitter leur pays sans pièce d’identité, notamment les plus jeunes, ont perdu leurs papiers, se les sont fait voler, ou sont victimes de confiscation de leur document ou de chantage aux papiers. Priver ces personnes d’accès à l’AME dégraderait leur état de santé, et pèserait in fine sur des services d’urgences déjà surchargés et sur les dettes hospitalières.

Le risque d’augmenter le non-recours

Les difficultés que rencontrent les usagers de l’AME pour accéder à leurs droits et aux soins sont déjà largement documentées (« Entraves dans l’accès à la santé : les conséquences de la réforme de 2019 sur l’accès à l’aide médicale de l’Etat », Rapport d’enquête interassociatif, avril 2023 ; Institut des politiques publiques, « Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’Etat », Rapport, n° 43, mai 2023).

Elles expliquent une grande partie du taux de 50 % de non-recours au dispositif (Institut de recherche et documentation en économie de la santé/Irdes, enquête « Premiers pas », 2019). L’extension du dépôt physique des demandes de renouvellement au guichet des administrations, comme c’est le cas pour les premières demandes depuis 2019, complexifierait encore plus les démarches, tout en alourdissant le travail du service public de l’Assurance-maladie.

L’introduction de nouveaux actes et de nouvelles prestations soumis à entente préalable pour l’accès à certains soins (demande de prise en charge remplie par le médecin, qui doit être validée par l’Assurance-maladie avant l’exécution de l’acte ou du traitement) conduirait à des retards voire à des renoncements aux soins des usagers. Elle augmenterait la charge de travail administratif des médecins comme des agents de l’Assurance-maladie.

Quant à la réinstauration d’une franchise ou d’un droit de timbre pour avoir accès à l’AME, elle risquerait d’augmenter le non-recours tout en contribuant à la hausse des dépenses publiques. L’expérimentation de cette mesure entre 2011 et 2012 a rapidement été abandonnée face à l’ampleur des conséquences négatives (l’instauration d’un droit de timbre de 30 euros entre 2011 et 2012 a ainsi entraîné la baisse des effectifs des bénéficiaires de l’AME sur la période, ainsi qu’une hausse de 10 % de la dépense moyenne par bénéficiaire due à la dégradation de leur santé).

Budget maîtrisé

L’intérêt de l’AME n’est plus à démontrer. Toutes les données d’études scientifiques et les évaluations institutionnelles successives (rapports de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale des finances de 2010, 2019 et 2023) convergent vers les mêmes constats : le dispositif est nécessaire pour la protection de la santé individuelle et publique, son budget est maîtrisé – il représente moins de 0,5 % du budget de l’Assurance-maladie, une proportion stable depuis des années –, et il est indispensable au bon fonctionnement de notre système de soins.

Le dernier rapport sur ce sujet a été publié en décembre 2023. Réalisé par Claude Evin, ex-ministre de la santé, et Patrick Stefanini, conseiller d’Etat, il confirme l’ensemble de ces résultats : il réfute aussi bien le fantasme de « la fraude » que celui de « l’appel d’air », des contre-vérités largement assénées par les détracteurs du dispositif.

Les usagers de l’AME que nos organisations rencontrent au quotidien sur le terrain sont les travailleuses et travailleurs essentiels qui construisent et entretiennent nos villes, cuisinent et livrent nos repas, prennent soin de nos aînés et de nos enfants. Maillons essentiels de notre société, leur santé est aussi la nôtre.

C’est pourquoi l’ensemble de nos organisations appelle le gouvernement à l’abandon de ce projet de réforme. La seule mesure acceptable est l’instauration d’une carte Vitale pour les usagers de l’AME, unique solution consensuelle et réaliste pour favoriser l’accès aux soins des plus précaires, alléger le travail administratif des soignants et de l’Assurance-maladie et renforcer notre santé publique.

Liste des dix premières organisations signataires :

• Vanessa Benoit, directrice générale du Samusocial de Paris ;
• Pascal Brice, président de la Fédération des acteurs de la solidarité ;
• Arnaud Bontemps, porte-parole du collectif Nos services publics ;
• Fanélie Carrey-Conte, secrétaire générale de la Cimade ;
• Véronique Devise, présidente du Secours catholique-Caritas France ;
• Diana Galindo, coordinatrice médicale, Médecins sans frontières-Mission France ;
• Gérard Raymond, président de France Assos Santé ;
• Florence Rigal, médecin et présidente de Médecins du monde ;
• Antoine Sueur, président d’Emmaüs France ;
• Jérôme Voiturier, directeur général de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss).